ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ №_______ от  «____»___________20____г.
Служебные отметки регистратора		Служебные отметки регистратора	

Настоящим просим внести в реестр запись:
	
		возникновение залога		прекращение залога	
	
вид залога:			

полное наименование эмитента:			

вид, категория (тип) ценных бумаг:			

государственный регистрационный номер выпуска:			
количество:		штук	
		прописью	

ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:	
название и реквизиты документа:			

	

ЗАЛОГОДАТЕЛЬ	
	номер лицевого счета		

Ф.И.О. (полное наименование):	

			
наименование удостоверяющего документа:	

номер документа:		серия:		дата выдачи (регистрации):		
							
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):	

ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ	
Ф.И.О. (полное наименование):	

			
наименование удостоверяющего документа:	

номер документа:		серия:		дата выдачи (регистрации):		
							
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):	

	
сертификаты находятся у:		залогодателя		залогодержателя	
	
право на получение дохода принадлежит:		залогодателю		залогодержателю	
	
право пользования принадлежит:		залогодателю		залогодержателю	
	
условия пользования:			

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ	
Ф.И.О.:	

			
наименование удостоверяющего документа:	

номер документа:		серия:		дата выдачи (регистрации):		
							
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):	

Подпись залогодателя или его
уполномоченного представителя
М.П.		Подпись залогодержателя или его
уполномоченного представителя
М.П.	

ПРИМЕЧАНИЕ:
Поле “номер лицевого счета” (выделено серым фоном) должно заполняться только в случае наличия у ЗАЛОГОДАТЕЛЯ нескольких лицевых счетов в реестре.